Copayment หรือการกำหนดให้ผู้เอาประกันต้องมีค่าใช้จ่ายร่วมเมื่อเบิกเคลมประกันสุขภาพ ที่ปัจจุบันเป็นกระแสบนโลกโซเชียล และมีแนวโน้มว่าอาจเริ่มใช้ช่วงต้นปี 2568 นั้น นอกจากเป็นสิ่งที่ผู้ถือหรือสนใจประกันสุขภาพต้องให้ความสำคัญแล้ว คนทั่วไปที่มีโอกาสเจ็บป่วยต้องรักษาตัวในโรงพยาบาลก็ต้องให้ความสำคัญเช่นกัน ไม่ว่าปัจจุบันจะถือประกันสุขภาพไว้แล้วหรือไม่ก็ตาม รวมถึงผู้ลงทุนในหุ้นหรือกองทุนหุ้นกลุ่มอุตสาหกรรมโรงพยาบาลและ/หรือประกันภัย เพราะอาจส่งผลกระทบต่อรายได้และราคาหุ้นด้วย
I: Copayment กับประกันสุขภาพที่ถืออยู่
Copayment คืออะไร
Copayment คือ เงื่อนไขการเบิกประกันสุขภาพ ที่มีการกำหนดสัดส่วนให้ผู้เอาประกันไม่สามารถเบิกเคลมจากประกันสุขภาพที่ถืออยู่ได้เต็มจำนวน เช่น กรณีเงื่อนไข Copayment 10% หากมีค่าใช้จ่ายการรักษาที่ประกันสุขภาพคุ้มครองอยู่ที่ 50,000 บาท จะเบิกเคลมจากบริษัทประกันได้เพียง 90% หรือ 45,000 บาท ส่วนอีก 10% หรือ 5,000 บาท ผู้ป่วยหรือผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบเอง โดยอาจชำระด้วยเงินสดส่วนตัว สวัสดิการที่ทำงาน หรือประกันสุขภาพอื่นที่ถืออยู่ก็ได้
อย่างไรก็ตามค่ารักษาที่เข้าเงื่อนไข Copayment จะยังเป็นค่าใช้จ่ายจากการเจ็บป่วยเล็กน้อย ที่ตรงตามนิยามของ Simple Diseases ตัวอย่างเกณฑ์ปัจจุบันของ Simple Diseases เช่น ไข้หวัดใหญ่ ท้องเสียเฉียบพลัน โรคเวียนศีรษะ ระบบทางเดินหายใจส่วนบนอักเสบ (เช่น จมูก คอ หลอดลม) ส่วนการเจ็บป่วยอื่น อย่างโรคร้ายแรงหรือการผ่าตัดใหญ่ ประกันสุขภาพยังคงคุ้มครอง 100%ตามเงื่อนไขของแต่ละแบบประกัน
Copayment กระทบใคร เมื่อไรถึงต้องเริ่มจ่ายเอง
เงื่อนไข Copayment เสมือนเป็นทางเลือกแบบประกันใหม่ให้กับผู้ที่สนใจซื้อประกันสุขภาพ ซึ่งโดยปกติประกันสุขภาพแบบ Copayment มีข้อดีตรงที่ค่าเบี้ยประกันถูกกว่าแบบที่คุ้มครอง 100% สำหรับผู้ที่ถือประกันสุขภาพอยู่ หากกรมธรรม์ที่ถือมีการระบุว่าคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลเต็มจำนวน ปีหน้าหรือปีต่อๆ ไป ประกันสุขภาพนั้นก็ยังคงคุ้มครอง 100% ตามเงื่อนไขเดิมอยู่ ยกเว้นกรณีที่กรมธรรม์นั้นมีเงื่อนไขหรือข้อกำหนดที่ระบุว่าผู้เอาประกันอาจมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ในปีกรมธรรม์ถัดไป เมื่อในปีกรมธรรม์ใด มีการเบิกเคลมค่ารักษากลุ่มโรคเจ็บป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) สูงหรือบ่อยจนเข้าเงื่อนไข เช่น
• เบิกเคลม 3 ครั้งขึ้นไป และจำนวนเงินที่เคลม 200%ของเบี้ยประกันขึ้นไป เช่น เบี้ยประกันปีละ 23,000 บาท มีการเบิกค่ารักษา ไข้หวัดใหญ่ ท้องเสียเฉียบพลัน ฯลฯ รวม 3 ครั้งขึ้นไป และค่ารักษารวม 46,000 บาทขึ้นไป
• หรือ จำนวนเงินที่เคลม 400%ของเบี้ยประกันขึ้นไป เช่น เบี้ยประกันปีละ 23,000 บาท มีการเบิกค่ารักษา ไข้หวัดใหญ่ 92,000 บาทขึ้นไป
โดยหากปีกรมธรรม์ใดมีการเบิกเคลมสูงหรือบ่อยตามเงื่อนไข ในการต่ออายุประกันปีถัดไป บริษัทประกันจะมีการแจ้งเงื่อนไขความคุ้มครองแบบ Copayment โดยก่อนจะถึงวันครบกำหนดต่ออายุ ประกันสุขภาพที่ถือยังคงคุ้มครองค่ารักษา 100%อยู่
คำแนะนำ สำหรับคนที่กังวลเรื่องการเบิกเคลม
ด้วยสถานการณ์การเบิกเคลมประกันสุขภาพที่สูงขึ้น ปี 2568 บริษัทประกันหลายๆ แห่ง อาจเริ่มเน้นประกันสุขภาพแบบ Copayment มากขึ้น และมีโอกาสที่อาจเริ่มทยอยงดการเสนอประกันสุขภาพที่คุ้มครองแบบเหมาจ่ายทั้งจำนวนลง
• สำหรับผู้ที่ยังไม่มีประกันสุขภาพ หรือมีแต่วงเงินความคุ้มครองยังน้อยอยู่ (เช่น น้อยกว่า 5 ล้านบาท) แนะนำพิจารณาซื้อประกันสุขภาพที่คุ้มครองค่าใช้จ่ายแบบเหมาจ่าย ในช่วงที่สุขภาพยังแข็งแรงและเทรนด์แบบประกัน Copayment ยังไม่มา เพราะเมื่อซื้อแล้วหากไม่ได้มีการเบิกเคลมสูงหรือบ่อยเกินไป ก็จะยังคงได้รับความคุ้มครองเต็มจำนวนอยู่ แบบประกันสุขภาพที่แนะนำ เช่น D Health Plus แผน Max ที่สำหรับผู้ชายอายุ 40 ปี เบี้ยปีแรกอยู่ที่ 23,006 บาท มีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเป็นผู้ป่วยในสูงสุด 5 ล้านบาทต่อครั้ง เป็นต้น
• สำหรับผู้ที่มีประกันสุขภาพอยู่แล้ว ไม่ต้องกังวลใจเรื่องเงื่อนไข Copayment โดยแนะนำให้อ่านรายละเอียดต่างๆ ในเล่มกรมธรรม์ที่ถืออยู่ ว่ามีเงื่อนไขในการเปลี่ยนความคุ้มครองเป็นแบบ Copayment หรือไม่ และเงื่อนไขเป็นอย่างไร เพื่อที่หากมีจดหมายแจ้งเปลี่ยนแปลงความคุ้มครองมาที่บ้าน จะได้สามารถติดต่อสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้อย่างรวดเร็วและชัดเจน
จากเทรนด์ประกันสุขภาพแบบ Copayment ไม่ว่าจะมีประกันสุขภาพหรือไม่ หรือมีวงเงินความคุ้มครองเพียงใด แนะนำให้ควรมีเงินสำรองเผื่อฉุกเฉินและเจ็บป่วย จำนวนอย่างน้อย 6-12 เท่าของค่าใช้จ่ายต่อเดือน เพื่อสำรองเป็นค่ารักษาพยาบาลส่วนที่ต้องร่วมจ่าย โดยแนะนำให้เก็บเงินสำรองนี้ไว้ในกองทุน K-SF-A ซึ่งเป็นกองทุนตราสารหนี้ระยะสั้น ผลการดำเนินงานย้อนหลัง 1 ปี ณ 24 ธ.ค. 67 อยู่ที่ 2.22%
II: Copayment กับผลกระทบต่อตลาดหุ้นไทย
ผลกระทบต่อหุ้นกลุ่มโรงพยาบาล การให้บริการรักษาโรคเจ็บป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) ไม่ใช่บริการหลักของโรงพยาบาลหลักในตลาดหุ้น จึงคาดว่า Copayment ไม่น่าส่งผลกระทบต่อผลประกอบการของโรงพยาบาลไทยมากนัก อีกทั้งกลุ่มธุรกิจนี้ยังคงมีความน่าสนใจ จากสัดส่วนผู้สูงอายุที่เพิ่มขึ้นต่อเนื่อง รวมถึงการเติบโตของตลาด Medical Tourism สำหรับลูกค้าต่างประเทศที่มีกำลังทรัพย์สูงด้วย
สำหรับผลกระทบต่อบริษัทประกัน การที่เบี้ยประกันสุขภาพอาจลดลงจากการปรับให้มี Copayment ส่งผลให้บริษัทประกันสามารถเข้าถึงกลุ่มคนในวงกว้างได้มากยิ่งขึ้น จึงถือเป็นการขยายฐานลูกค้า ทำให้การเข้าถึงประกันสุขภาพเอกชนในประเทศไทยมีโอกาสที่จะปรับตัวเพิ่มขึ้นได้อีก และทำให้ความต้องการใช้บริการที่โรงพยาบาลเอกชนปรับตัวขึ้นได้ในระยะยาว
K WEALTH ยังคงมีมุมมองเป็นกลางต่อตลาดหุ้นไทย การปรับเปลี่ยนรูปแบบการจ่ายประกันแบบ Copayment คาดมีผลกระทบจำกัด อีกทั้งในปีหน้าคาดว่าจะมีมาตรการกระตุ้นเศรษฐกิจผ่านมาตรการการเงินและการคลัง เช่น การแจกเงิน digital เฟส 2 เฟส 3 รวมถึงยังมีโครงการกระตุ้นการบริโภคภายในอย่าง Easy E-Receipt2.0 สำหรับการใช้จ่ายระหว่างวันที่ 16 ม.ค.-28 ก.พ. 68 อย่างไรก็ตามการฟื้นตัวของเศรษฐกิจไทยยังคงมีปัญหาเชิงโครงสร้าง นโยบายการค้าสหรัฐฯ หลัง Trump เข้ารับตำแหน่งประธานาธิบดี ในต้นเดือน ม.ค. 68 และความไม่แน่นอนของประเทศคู่ค้าสำคัญทั้งจีนและยุโรป ที่ยังต้องติดตามอย่างใกล้ชิด
คำแนะนำการลงทุนกองทุนหุ้นไทย
o ผู้ที่ลงทุนกองทุนหุ้นไทย ได้แก่ K-STAR, K-VALUE, K-ICT เป็นต้น สามารถถือลงทุนต่อได้ หรือหากมีกำไรแนะนำขายทำกำไรบางส่วน โดยสัดส่วนการลงทุนที่แนะนำไม่ควรเกิน 15% ของพอร์ตการลงทุนทั้งหมด
o สำหรับผู้ที่ยังไม่มีกองทุนหุ้นไทย แนะนำรอประเมินสถานการณ์ และพิจารณาการลงทุนในกองทุนอื่นที่แนะนำ เช่น K-VIETNAM, K-WEALTHPLUS Series, K-GHEALTH, K-GINFRA-A(D) เป็นต้น
ที่มา: สำนักงาน คปภ., กรุงเทพธุรกิจ